今年も5月31日は「世界禁煙デー」ですが、当院の禁煙外来はずっと、止まったままです。
もう2年前から、肝心の禁煙補助薬「チャンピックス」が出荷停止となっているためです。
1年前には、出荷再開は今年（←2022年）後半以降になる、とメーカーは言ってましたが、全然ダメですね。

そのメーカーというのは、新型コロナワクチンの代名詞ともなった米国の製薬大手「ファイザー」のことです。

禁煙学会等は去年から、チャンピックスがだめなら「ニコチネルTTS」を使うようにと言い続けています。
これは、チャンピックス登場以前の禁煙外来で処方されていた、ニコチンの貼り薬です。

厚労省は、チャンピックスもニコチネルTTSも、禁煙成功率には大差ないといいますが、そうでしょうか。

チャンピックスには、ニコチンと似た脳内作用と同時に、タバコを美味く感じなくさせる特徴があります。
一方でニコチネルTTSには、治療の途中でも吸ったタバコが美味しく感じるという、重大な欠点があります。

禁煙が失敗するのはたいてい、うっかり（そそのかされて）タバコを吸ってしまうことが原因です。

そう考えると、自力禁煙とあまり変わらないメカニズムで作用するニコチネルTTSは、私は気が進みません。
まだメドが立っていませんが、できればチャンピックスの出荷再開を待ちたいところです。

小児用の薬には、美味しく飲めるように味が付いていますが、それでも、あまり美味しくはありません。
不味くて飲めなければ処方した目的が達成できず、病状の悪化も心配になります。

「マクロライド抗生剤」（エリスロシン、クラリシッド、ジスロマックなど）の苦さは、よく知られています。
飲めない子が多いので、最近ではとくに必要な状況でのみ、処方しています。

「セフェム系抗生剤」はよく使う薬ですが、その味をじっくり味わったことがありませんでした。
そこで今回、隣の薬局から小児用の細粒を少しいただいて、味を比べてみました。

（1）メイアクト（セフジトレンピボキシル細粒小児用10%「トーワ」）
先発品はバナナ味ですが、東和のジェネリックはオレンジ味。あまり苦くないけど、美味しくもない。　

（2）フロモックス（セフカペンピボキシル塩酸塩細粒小児用10%「トーワ」）
イチゴ味。意外と苦みが強くて、わりと不味いですね。よく使う薬なのに知らなかった。

（3）セフゾン（セフジニル細粒小児用10%「トーワ」）
イチゴ味で甘い。しかも苦くない。今日味わった中では、ダントツ美味しい。コレ嫌いな子は少ないでしょう。

（4）トミロン（トミロン細粒小児用10%：先発品：富士フイルム）
イチゴ味で普通に甘い。苦みが少ないので飲みやすい。

（5）バナン（バナンドライシロップ5％：先発品：第一三共）
昔の袋入り粉ジュースを思い出させる、安っぽいオレンジ味。後で苦くて、そこそこ不味い。

こうしてみると、とくに理由がなければセフゾンの一択ですね。次点はトミロン。覚えておきましょう。

コロナ「5類化」後の今日も、当院の診療スタイルは昨日までとまったく同じでした。
好天のせいでもないでしょうけど、発熱外来受診者はいつにも増して少なく、急に、コロナ陽性はゼロでした。

昨日までと違うのは、コロナの検査料の公費負担がなくなったことです。医療費は次のようになります。
（平日の診療時間内の初診、従来の保険証を提示、コロナ遺伝子検査を受け、陰性で、院外処方ありの場合）

（1）初診料　2,880円
（2）医療情報・システム基盤整備体制充実加算　60円
（3）院内トリアージ実施料　3,000円
（4）SARS-CoV-2核酸検出検査料　7,000円
（5）微生物学的検査判断料　1,500円
（6）処方せん料　680円
（7）一般名処方加算　90円

3割負担の場合、昨日までは（4）と（5）が公費負担なので、窓口負担は2,010円でした。
それが今日からは、（1）〜（7）すべてを足して、4,560円に大幅アップしました。もちろん薬代は別です。

ところがメディアでは、「厚労省の試算」として、窓口負担が「最大で4,170円になる」などと報じています。
私には「4,170円」の算定根拠が正確にはわかりませんが、（3）を低く見積もっているものと推測します。
「受け入れ患者の限定」を行う医療機関では、（3）は147点しか算定できない規定だからです。
そのような、5類化の趣旨に反する診療による医療費を、さも標準値のように公表するのはどうなんでしょう。

そもそも、「最大で」というのであれば、休日加算や夜間・早朝等加算も加えてしかるべきです。
それを「最大で4,170円」だと強調するようなメディアの報じ方は、誤解を招くのでやめていただきたい。

新型コロナの「5類化」を明日に控えて、今日は「2類相当」の最終日。検査が無料なのは今日まででした。
荒天のせいでもないでしょうけど、発熱外来受診者は日曜日にしては少なく、うちコロナ陽性は3人でした。
無熱者も含め、急性疾患の大半はウイルス性胃腸炎と思われる方でした。春先から胃腸炎の流行が続きますね。
もちろん申し添えますが、時間帯と動線を分離して、今日も生活習慣病の方などの一般診療も行いました。

当院には、簡易的に「陰圧化」工事を施して専用機器を完備した「隔離診察室」が1部屋あります。
コロナ確定後もしくはコロナの疑いのある方に、詳しい診察や血液検査や処置等を行う時に使用しています。
しかしそれ以外の診察室や処置室は、換気や動線の観点からは、厳密には「コロナ対応」とは言えません。

なので、処置等を必要としないコロナ疑いの方の検査は、可能であれば駐車場で行うことになります。
ただし、タクシーや徒歩での来院者は、待っていただく場所がないので、隔離診察室に入っていただきます。

駐車場に行ったり来たりするため、私は毎日かなり歩きます。多い日は診療中だけで1万歩を超えます。
歩くだけなら、適度な運動になるので望むところですが、天候や気温によっては苦難の診療となります。
とくに、極寒に晒されて震えたり、猛暑で汗だくになることよりも、今日のような強い雨の日が最悪ですね。
傘を差しても濡れます。風が吹けばびしょ濡れです。すべって転んだことも一度あります。
もしもクリニックを建て替えることがあれば（ないけど）、多数の隔離診察室と屋根付き駐車場が必須ですね。

日曜日に当院を受診される方を大別すると、

（1）急な発熱や下痢、喘息、胸痛、動悸、目まいなどの方
（2）平日の日中に受診が出来ない生活習慣病の方や中高生
（3）登園許可証や各種書類が月曜日までに必要だという方

医学的優先度が高いのはもちろん（1）です。熱や風邪症状の方はすべて、発熱外来の時間枠で受け付けます。
急な高血圧や不整脈の方への対応には、ある程度の時間を要するので、全体の流れに影響することになります。
花粉症は、優先度は低いもののひどくお困りなのでなんとか対応していましたが、最近減りました。

生活習慣病の方の定期的な休日診療にも、開院当初から当院では力を入れています。
朝絶食での血液検査を予定している方は午前中の診療枠を使うことになり、休日の朝はそこそこ混み合います。

緊急性は無いものの、月曜からの登園の可否に関わるので（3）の方も日曜日のうちに対応したいところです。
発熱外来が忙しいころには十分な対応が出来ない日も多く、ご迷惑をおかけいたしました。

ところで、発熱外来は最近ヒマなのかというと、そうでもないのです。昨日も今日もそこそこの受診者あり。
コロナもインフルも、それぞれのご家庭の中では「蔓延」しているようで、まだまだ油断はできません。

当院は「院外処方」の医療機関なので、調剤作業はなく、処方箋を発行して患者さんに渡すことになります。
でもその処方の際にときどきミスをしてしまうので、今日はそれを反省して、対策へつなげたいと思います。

（1）薬剤選択の誤り
滅多に無いです。ほとんど皆無です。でも今日、ありました。電子カルテ画面上での「クリックずれ」です。
自分が目で見ている行と、実際にクリックする行が、なぜ違う。自分の脳と反射神経が心配になります。

（2）用法用量の誤り
子どもの薬はしばしば、体重あたりの用量での処方が必要ですが、体重の把握間違いが、時々あります。
あるいは、体重にかかわらず年齢でのみ用量が決まる薬もあり、うっかりミス好発ポイントです。

（3）日数の誤り
複数の処方日数の薬が混在すると間違いが起きる可能性があり、今日まさにそんな事例が発覚しました。
処方日数が患者さんの希望に合わず、追加処方が必要になりました。ご面倒をお掛けしてすみませんでした。

（4）残薬調整の誤り
几帳面な患者さんは、どの薬が何錠余っているかを毎回申告してくれますが、その調整がけっこう面倒です。
残薬分を差し引いて処方したら、引き算間違えて減らしすぎて、今度は別の残薬が発生します。すみません。

何か間違えると薬局からすぐ、「先生、ちゃいまっせ」との連絡が入ります。薬剤師さんは頼りになります。
もちろん、同じ過ちを繰り返さないように、電子カルテの画面表示や処方セットの見直しも大事ですね。

電子カルテの端末には余計なソフトは入れず、電カル専用で使うのがトラブル回避のための原則です。
当然ならが、接続するネットワークは電カル専用の院内LANに限定し、インターネット接続などは論外です。

と言いたいところですが、診療でメインに使っている1台のMacだけは、例外的にネット接続をしています。

セキュリティを考慮して常時接続はしませんが、メールチェックや検索等の際には一時的にネットに繋ぎます。
さらに、各種データをクラウドと同期する必要があるので、DropboxやEvernoteを入れ込んでいます。
当然、ウイルスチェックソフトもインストールしておかなければなりません。
もちろん、診療に必要なデータベースや表計算や文書作成ソフトなども、インストールすることになります。

こうして、電カル専用Macの中には結局、私がよく使うソフトが一通り全部入ってゴチャゴチャしてきます。

さらに一時的にせよ、EthernetとWi-Fiの同時接続をすると、それはそれで余計なトラブルの原因になります。
では、同時接続さえしなければ問題無いのかというと、そうでもないことに気付きました。
単純にネット接続を切ると、DropboxやEvernoteなどが、なんとか同期しようと「もがき」始めるからです。
というわけで、クラウドとの同期は、終業時にまとめて行うことにしました。

最後の難題は、Mac上の仮想ディスクにインストールしているWindows 11が、Macを重くしてしまうこと。
心電図を診察室で見るためには、Windowsがどうしても必要なので、現時点では他に手立てがありません。

このようにして電カル専用Macのはずが、院長室や自宅のMacよりもソフトがてんこ盛りになっていきます。
ま、そういう混沌とした環境は、嫌いじゃありません。マシンパワーがまた、それを許容してくれるのです。

「オンライン資格確認」と電子カルテの連携作業のほか、昨日は「デジタル複合機」も刷新しました。

複合機は、電カルと接続するプリンタとして、さらにコピー機やFAXやスキャナとしても利用する機器です。
毎日激しく使うせいで前の複合機がトラブり始めたので、今回は最新機種への入れ替えです。

ところが、今朝からいきなり重大トラブル勃発。
処方箋や領収証の印刷でいちばんよく使うA5サイズが、Macから印刷出来ません。WindowsからはOK。
すぐ業者に来てもらうと、Macのプリンタドライバに不具合があることが判明。
実は昨日は、Windows機は業者の方が、5台のMacは私が、プリンタドライバをインストールしたのでした。

Macって、ネット環境下で新しいプリンタに繋ぐと、ドライバが自動的にインストールされますよね。
なので安心していたのですが、その簡便なやり方では、ドライバの「フルイントール」はできないらしいです。
家庭用プリンタならともかく、ビジネス複合機でそんな簡易インストールじゃだめなんですね。

教訓その1。ビジネス機器の初期設定は、知ったかぶりせず、プロに任せること。
教訓その2。さまざまな状況を想定して、手を抜かず、すべての接続端末でテストすること。

「オンライン資格確認」は4月からの導入が原則として義務づけられており、当院でも準備完了間近です。

「マイナ保険証」を読み取る「顔認証付きカードリーダー」と操作端末（PC）は、すでに設置済です。
そのシステムと電子カルテシステムとの「連携」作業が、本日完了しました。
これによって、読み取ったマイナ保険証の情報が電子カルテの端末に自動的に転送されることになります。

受診者の氏名や生年月日、保険証の記号・番号などが間違いなく自動入力できるので、大いに助かります。

すべての準備が完了し当院が一定の基準を満たした場合、当院では「初診料」が値上がりすることになります。
これが「医療情報・システム基盤整備体制充実加算」です。初診料に加算されるので、患者負担が増えます。

（1）通常の保険証：4点（40円）
（2）マイナ保険証：2点（20円）

ただし、「オンライン資格確認」の準備等が間に合わない医療機関では、この加算が取れないので、

（1）通常の保険証：0点（0円）
（2）マイナ保険証：使えない

つまり「マイナ保険証を使わない」方は、「マイナ保険証を使えない」医療機関を受診した方が安くなります。
オカシな話ですが、この制度の過渡期における矛盾点です。

夜中の2時過ぎに携帯が鳴りました。私は爆睡していて気が付きませんでした。数日前の雨の晩のことです。
朝になって折り返してみると、発信元はクリニックの警備会社でした。

クリニックで夜中に警備システムが異常を察知したため、緊急出動してみたら漏電していたとのこと。
漏電箇所はレントゲン室かレントゲン操作室と判明し、その部分だけブレーカーを切る対処をしたようです。

このままではレントゲンが使えないし、漏電場所の詳細もわからず不安です。なんなら火災の恐れもある。
すぐにハウスメーカーのサービス経由で、なじみの電気工事の方に来ていただきました。

するとその方は、当院の駐車場に到着した瞬間に漏電の原因を突き止めたので驚きます。
原因は、駐車場の外灯のガラスの破損でした。そこから雨が降り込み、ショートしたようです。
外灯とレントゲン操作室の電源が同じブレーカーだったというところがミソです。
応急処置をしていただき、外灯のみが使えない状態で、屋内の電源はすべて正常化しました。

と安心していたら、今日になってレントゲンの画像管理システム（PACS）が故障しました。
すぐに業者にリモートで診てもらったところ、データ保存用HDDが故障したようで交換が必要とのこと。
漏電事故とは無関係とは思いますが、ちょうど年度末の健診時期だけに、まことにタイミングの悪い故障です。

電子カルテの端末の更新はほぼ終えたところですが、レントゲンの周辺機器の老朽化には気付きませんでした。

電子カルテ用の、新しいMacを買いました。最近発売されたばかりの、Apple M2チップ搭載Mac miniです。
この1,2年間、ほぼ「総替え」に近く電子カルテ用端末を更新してきた中での、今回が最後の一台の購入です。
ディスプレイも、最近はLGばかり買って来ましたが、今回はApple製。美しい5Kの「Studio Display」です。

興味の無い方には実につまらない話題で恐縮です。新機種なので高性能なんでしょ、ぐらいに思ってください。

「開封の儀」は今日の午後、執り行いました。文字通り、梱包から取り出してセッティングする作業です。
まあそれにしても、Apple製品の梱包って、驚くべき「紙工作」ですね。「蟹工船」じゃないですよ。紙工作。
とくにStudio Displayの、どんだけコストがかってるんだろうという、だけど紙だけの外箱には圧倒されます。

開封の儀に続く「初期設定」は、いつもと同じ手慣れた作業で、しかもいつも同じところで引っかかります。
ATOK入れて、Dropbox入れて、アンチウイルスソフト入れて、Windows入れるところでトラブるのです。
WindowsをMac上で使うのがいまの私の定番ですが、ライセンス認証が一発で決まった試しがありません。
やっとプロダクトキーの支払いを済ませたと思ったらサーバーエラー。でも再起動したら支払完了。なにそれ。

最終目的である電子カルテのクライアントソフトをインストール。動作確認。ここまででいったん作業は終了。
残るは心電図ソフトのインストールです。これがWindowsでしか動かないから、こんな作業が必要なんです。
趣味ならともかく業務の現場では、Macはしばしば「使えねえ」のです。いつまでこんな苦労が続くのやら。

マスクは今日から、「個人の主体的な選択を尊重し、着用は個人の判断が基本」ということになりました。

ただし、医療機関や高齢者施設、混雑した電車やバスにおいては、今後もマスクの着用が推奨されます。
とは言え、「個人の判断が基本」なので、具体的な着用基準等については、厳密な規定も罰則もありません。

「感染者」においては、発症後7日間が経過するまではマスクの着用が推奨される、とのこと。あくまで推奨。
「濃厚接触者」は、マスクを着用せずに感染者と接触したことをもって一律には特定しない、だそうです。

医療機関受診時にマスクの着用が推奨されるほか、医療従事者も勤務中のマスク着用が推奨されるとのこと。
当院では今後も、職員のマスク着用は続けます。お互いを守るためです。
また、受診者の幅広い年齢層や基礎疾患等を考慮すると、来院者にもマスク着用をお願いすることになります。
つまり、院内全員マスク着用という、昨日までと変わらない対応です。

そのことをポスターにして、今朝から当院の玄関と受付に掲示しています。
今日のところは、「オレはマスクはせん！」とゴネる、ではなく主張する方は、いらっしゃいませんでした。
そういう方には、あえて強くマスク着用は求めず、専用の待合室へお通しすることにしています。

たぶん今日は、今年いちばんヒマな日曜日の発熱外来だったかもしれません。天気も良かった。
ただし駐車場に出るたびに目に痒みというか痛みを感じ、今日ぐらいの受診者数で良かったと思いました。

午後4時ごろまでは、そこそこ混み合っていましたが、それ以降は久々に閑古鳥が鳴きそうでした。
でもこういう日に限って、マーフィーの法則にのっとれば、診療終了間際に受診予約が入るものです。
果たして今日も、予感的中。まったく緊急性は無いけど今日中に診て欲しい、という方からの電話あり。

当院では、そのような予約をむげに断らないことを、開院以来大事にしてきました。
ただしそれにも限度があります。開院当初のように、夜10時、11時まで診療することはできません。
私の体力の問題もありますが、根底にあるのは「働き方改革」です。職員に無茶な残業はさせられません。

政府がコロナ対応や医療を大きく変えようとしている今、たまたま運良く、第8波はほぼ収束しつつあります。
恐れていたインフルエンザの大流行も、すでピークアウトしたかと思うような、今日の発熱外来でした。

さて次の第9波がいつ来るのか、来ないのか。人の移動が増える時期を目前にして、特段の対策はありません。
コロナ診療に関わる特例的な診療報酬は、今月から段階的に縮小されています。来月も変わります。

人々の意識も変わりました。発熱外来を受診しても、検査は希望せず薬の処方だけを求める方が増えました。
しかし一方で、ご高齢の方の不安や危惧は増しています。国民の間の意識のギャップが、とても気になります。

「熊本県医療機関等物価高騰対策支援金」の申請を促す連絡が、熊本県から届きました。

これは、物価高騰による経費の上昇分を利用者等に転嫁できない保険医療機関等に対する支援金です。
国の「電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援地方交付金」を活用した支援金対象は、医療機関に限りません。
熊本県では他に、薬局、介護、障害福祉、救護、児童養護、公衆浴場、幼稚園へも、同じ支援を行っています

病院へは病床数に比例した支援金、当院のような無床診療所へは一律10万円の支援金が支給されます。
当院では、もっと金額の大きい補助金の書類作成に追われて、こちらの申請はまだでした。締切は今月末。

昨日あわてて申請書を提出しましたが、ただ当院の基本情報と振込口座を記載しただけの書類です。
実質的にすべての医療機関に支給される支援金なのに、受け取る意思を表示する必要があったのです。

でもそれならば申請など求めず、医療機関に支援金を「プッシュ型給付」してくれればいいのにと思います。

コロナ禍では何度も国や県からの補助金等の支給を受けてきたので、県は銀行口座情報を把握しているはず。
私が県の担当者なら、次のようなハガキでも出して済ませるところです。
「このたびの支援金を、貴院の銀行口座に振込みます。異論・変更があればお知らせください」

全国的に感染者数は明らかに減っていますが、それでも日曜日の発熱外来は相変わらず混み合います。
今日の午前中はおもに生活習慣病の方の診療にあてたので、検査は午後のみ、23人に行いました。
そのうち15人には、コロナ核酸検出検査（NEAR法）とインフルエンザの抗原検査を、同時に行いました。

同時検査というのはしかし、じつは保険者（医療費を支払う健保や国保など）からは嫌われるやり方です。
たしかに本来は、コロナかインフルの一方を検査して、それが陰性の場合に他方を検査すべきなのでしょう。
そのように、疑わしい順にひとつひとつ検査を進めていけば医療費のムダが無い、という考え方は正論です。

インフルエンザの抗原検査は、綿棒を所定の方法で処理すると、早ければその1分後には陽性反応が出ます。
なのでコロナと同時検査している場合には、NEAR法の準備段階でもう、インフル陽性が確定してしまいます。
そのような場合、コロナはたいてい陰性なのですが、15分後に陰性が確定するまで待たなければなりません。

この「消化試合」のようなコロナ検査が、医療費のムダではないかと保険者は当然考えるわけです。
もちろん医療機関にとっても時間のムダだし、検査キットという資源の無駄遣いでもあります。

しかし今日は、その消化試合で2件、コロナの陽性反応が出ました。つまりコロナとインフルの重複感染です。
すぐに結果の出るインフルだけを先行検査していたら、この2件のコロナ陽性は診断できなかったはずです。

このような重複感染にときどき出くわすので、私は発熱者には原則として同時検査を行っているのです。
もしもこれを医療費のムダだと査定してくる保険者があったら、実例を提示して反論する準備はできています。

「熊本県医療機関等物価高騰対策支援金」の申請を促す連絡が、熊本県から届きました。

これは、物価高騰による経費の上昇分を利用者等に転嫁できない保険医療機関等に対する支援金です。
国の「電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援地方交付金」を活用した支援金対象は、医療機関に限りません。
熊本県では他に、薬局、介護、障害福祉、救護、児童養護、公衆浴場、幼稚園へも、同じ支援を行っています

病院へは病床数に比例した支援金、当院のような無床診療所へは一律10万円の支援金が支給されます。
当院では、もっと金額の大きい補助金の書類作成に追われて、こちらの申請はまだでした。締切は今月末。

昨日あわてて申請書を提出しましたが、ただ当院の基本情報と振込口座を記載しただけの書類です。
実質的にすべての医療機関に支給される支援金なのに、受け取る意思を表示する必要があったのです。

でもそれならば申請など求めず、医療機関に支援金を「プッシュ型給付」してくれればいいのにと思います。

コロナ禍では何度も国や県からの補助金等の支給を受けてきたので、県は銀行口座情報を把握しているはず。
私が県の担当者なら、次のようなハガキでも出して済ませるところです。
「このたびの支援金を、貴院の銀行口座に振込みます。異論・変更があればお知らせください」

また水道管ネタで恐縮です。なにしろ大切なライフラインですから。

当院外回りの蛇口2カ所は、「鉛筆の芯」程度の水が流れ続ける状態にして、昨夜は帰宅しました。
さて、今度は凍結していないかどうか。興味津々で出勤してすぐに確認してみまると・・・

一方の蛇口からは、数秒に1回ほど水滴が落ちる程度に水流が減っていましたが、凍結は免れました。
よく見ると、蛇口の真下の地面には、まるで鍾乳洞の石筍のような氷柱がまっすぐに立ち上がっていました。
高さ11cm、直径2.5cm（計測＆撮影済）。冬の間ずっと水を垂らしていたら、どんなのができるのでしょう。

もう一方の蛇口からは、ごくゆっくりと糸筋状に水が出ており、もちろん凍結していません。
地面には平面上に氷が張っていました。撮影はしましたが、面白みに欠けます。

このことから、凍結防止のために流す水の勢いは、鉛筆の芯よりも少なくても良いかもしれませんね。
だって、半日も水を出し続けるって抵抗ありますよ。もしも途中で水量が増えたら困ります。

熊本地震の時の断水では、トイレを流す水を確保するために自宅から毎日大型ポリバケツで水を運びました。
ある日突然水道が復旧しましたが、出勤してみたら処置室の蛇口から勢いよく水が流れ出ていました。
断水中にたびたび蛇口をひねっているうちに、うっかり全開状態のままにしてることに気付かなかったのです。

停電後の「通電火災」がよく問題になりますが、水道でも気をつけなければなりませんね。

NEAR法による新型コロナウイルス検査装置を導入して1週間。その検査総数がちょうど100件となりました。
この間は、PCR検査も抗原定性検査も行っていません。コロナの検査はすべてNEAR法で行いました。
感度がPCR検査並で手軽さが抗原検査並となれば、他の検査法を選択する理由がありません。NEAR一択です。

100件のうち、3歳以下は16人。唾液によるPCR検査が難しく、これまでは抗原検査を行ってきた年齢層です。
陽性者は41人（41％）。このうち3人は、来院前の自宅での抗原検査が陰性だった方でした。
0歳から90歳と年齢は幅広いですが、60歳以上はわずか10人。ただしその陽性率は80％でした。

外部委託でPCR検査を行っていた先週水曜までは、その結果判明まで数時間〜十数時間以上を要していました。
患者さんにしてみれば、検査の翌日の午後〜夜まで、外出もできず悶々として過ごさなければなりません。
私は私で、患者さん全員に結果を連絡し、さらに一部の方には電話がつながらず、かなり苦労しました。

いまは診療中に検査結果がすべて出るので、電話連絡も不要、治療薬もすぐに処方できるようになりました。
さらに「検査結果報告書」という、きちんとした雰囲気の書類を作って、患者さんにお渡ししています。
必要なケースではHER-SYS入力をして、日次報告まですべて、その日のうちに済ませることができます。

翌日に電話連絡などの仕事を持ち越さないこと。「持続可能な」発熱外来のためには大事なことですよね。
この1週間でそれを身にしみて感じました。もう外部委託のPCR検査には戻れないかもしれません。

土日祝日にも発熱外来を行っている当院には、朝から引っ切りなしに電話がかかってきて回線がパンクします。
運良く電話がつながった人だけでも、あっという間に夕方まで予約枠が埋まります。まだ朝のうちに、です。

「誠に申し訳ありませんが、もう夕方までの予約が埋まってしまいました」とお断りせざるを得ません。
「夜遅くなってもいいですから」とすがられることもありますが、それはさすがにこっちが困ります。

当院への電話は、「発熱患者専用ダイヤル」等の公的コールセンターからの紹介を受けた方がほとんどです。
なので予約枠が一杯になったら、コールセンターからの紹介を止めてもらわなければなりません。

しかし紹介を止めてもらおうと専用ダイヤルに電話しても、なかなかつながりません。
県のコールセンターの担当者（実は○TMの方）の携帯番号を教えてもらいましたが、日曜にはかけにくい。
最近はもう、紹介を止めてもらうことを諦めてしまう日もあります。とくに忙しい日ほど、そうなります。

と思っていたら今日、「紹介中止の連絡」用の直通電話番号が、保健所からメールで通知されました。
私と同じ苦労や思いの先生方が、ほかにもいらっしゃるということでしょう。
あと1年早く、このような専用番号を設定してくれたら、どれほど助かったことか。

明日さっそく、その番号に電話することになりそうですが、さてさて、すぐにつながるかどうか。

当院では、新型コロナウイルスの「核酸増幅法」による検査装置を導入し、今日から運用を開始しました。
「NEAR法」という方法でウイルス遺伝子（核酸）を増幅する、アボット社の「ID NOW」という機器です。

核酸増幅法による検査法では、「PCR検査」があまりにもよく知られています。
PCR検査は、独特の温度操作によって核酸を増幅させる方法で、結果が出るまでに時間がかかるのが難点です。
一方でNEAR法は、酵素を用いた「等温核酸増幅法」による増幅で、結果判明までの時間が短いのがウリです。

当院ではこれまで、検査センターに委託してPCR検査を行っており、その結果判明は翌日または翌々日でした。
ところがNEAR法だと、すぐその場で（5〜13分で）結果が出ます。

今日は午後3時以降の発熱外来で、12人の受診者全員にNEAR法で検査を行いました。
そのうち陽性は9人。この陽性率75％は、抗原検査とは異なる、まさにPCR検査並の結果でした。

コロナ陽性か陰性かがその場でわかることで、とくに陽性であった場合、良いことがいくつもあります。

まず第一に、コロナ陽性確定後の処方は全て「公費」の扱いとなるので、解熱剤や咳止めなどが無料です。
適応がある患者さんには、コロナ治療薬の処方や、保健所への届出（HER-SYS入力）もすぐに行えます。
その結果、保健所から患者さんへの連絡も早くなるので、その後の治療にも有用です。

医療機関としても、陽性判定後の医療に対して一定の「加算」が取れるので、助かります。
調剤薬局は、薬を調剤して渡すだけで支払作業が不要なので、作業が楽だし患者さんの流れも良くなります。
何よりも、明日の休診日に、PCR検査結果の連絡その他の作業をする必要がないのが、私はいちばん嬉しい。

全国的には3連休だったかもしれませんが、当院は3連診でした。そして予想通りの、発熱外来地獄でした。
コロナについては、PCR検査の結果が出揃う明日総括するとして、今日はインフルエンザの現状報告です。

今日1日だけでも、インフルエンザの検査を40人に行いました。すべて、コロナとの同時検査です。
そのうち、インフルエンザA型陽性が12件（陽性率30％）でした。B型はいません。

12人のインフル陽性者のうち、39℃以上の熱が出た方が10人。コロナよりも平均的に熱が高い印象です。

おそらくコロナだろうけど、ついでにインフルも調べとこうか、というノリでインフルが出た方が8人。
そのうち4人は、家族か、園か、友人か、職場にコロナ感染者が出たので発熱外来を受診した方でした。
多くの方が、予想外の結果（コロナと思ったらインフル！）に、驚かれます。

PCR検査を希望の方にインフルの同時検査を提案すると、そっちは予防接種してるから大丈夫という返答。
ワクチンを4,5回接種してもコロナは心配するのに、インフルワクチンは妙に信頼しているのが不思議です。

コロナとインフルの同時流行はもう始まっていますが、一般の方にはまだその実感がないのかもしれません。

生活習慣病の方が定期的に来院されます。当たり前のことですが、全員が「基礎疾患を有する方」です。
受付で「風邪症状などはないですか？」と尋ね、「ありません」という方のみ待合室に入っていただきます。
もちろん体温をチェックし、アルコール消毒もしていただきます。

ところが診察室で「このひと月、体調はいかがでしたか」と尋ねると、しばしば意外な答えが返ってきます。
「実はコロナに罹ったんです」と答えた方が、昨日・今日だけで4人もいらっしゃいました。

コロナの療養期間は「発症の1週間後まで」なので、それを過ぎたら「無罪放免」だと思われています。
療養解除後はもう、「わざわざ自分から申告する今の体調問題」とは考えないのかもしれません。

しかし療養期間の「1週間」というのは、社会を回すために敢えて短くしたものです。
発症後の経過によっては、1週間を過ぎてもまだ感染力のある状態の方もいるはず。
そのような方が「基礎疾患を有する方（しばしば高齢）」の集まる待合室に入って来られては困ります。

当院では原則として、発症後2週間以内の方は、そうと分かった時点ですぐ駐車場の車に戻っていただきます。
この神経質な対応を不愉快に感じる方もいるかもしれませんが、これはお互い様なのです。

毎月初めは、前月分の診療報酬請求のための、いわゆる「レセプト」作業に追われながらの診療になります。
とくに正月は始業が遅れ、おまけに12月は発熱外来が忙しかったので、いま請求関係はバタバタです。

しかも点数の大きい検査料などは、レセプトに一定のコメントを追記しなければならず、異常に面倒です。

たとえばPCR検査だと、一定のコードを選んだ上で、下記の項目についてコメントを入力する必要があります。
（1）検査が必要と判断した医学的根拠：簡潔な文章で記載する
（2）検査結果：陽性か陰性か
（3）検査の実施日時：何日の何時何分か

もちろん本来は、日々の診療の都度入力しておくべき事柄です。でもそれができりゃ苦労しませんよ。
いつしか月末にまとめて入力するようになってしまい、昨年末はそれをサボったため、いまやってるのです。

12月の発熱外来数百件に、1例ずつチマチマと、同じようなコメントばかりを入力していく作業の辛さたるや。
国はおそらく、レセプト作業を面倒にして過剰検査や不正請求を防ごうという意図なのでしょう。

医療のひっ迫を防ぐために感染者の全数報告が廃止されたのは、医療関係者を思いやる気持ちがあればこそ。
補助金の審査も緩くして性善説で臨み、国は発熱外来を担う医療機関を最大限に支えようとしてきたはずです。
それなのに診療報酬となると、手のひらを返したように性悪説。つまるところ医者は信用されていないのです。

清掃業者にお願いして、院内のワックスがけをしました。今日は年末バージョンなので徹底的に行いました。
その準備作業として、床の上にある動かせる物はすべて、別の場所へ移しておきました。

電子カルテ用のMacや大型FAX複合機は、すべてのケーブルを外して丸裸にして運び出しました。
こういう作業は後々の再設置・再配線を考えると面倒ですが、私は嫌いじゃありません。なんなら好きです。

ワックスがけが終わり、複合機を元の位置に戻した時にしかし、そのトラブルが発覚しました。
電源を入れても起動しないのです。初期画面が出てもそれ以上進まず、再起動を何度も自動的に繰り返します。
これは緊急事態。このままでは、FAX送受信・コピー・スキャン・処方箋や領収書の印刷ができません。
スキャンや印刷は他の機器で代用できますが、コピーとFAXが使えないのは明日の診療において致命的です。

すぐにサービス業者に連絡し、来ていただきました。3時間以上かかりましたが、無事修理できました。
重要部品が壊れていたようで、交換したら治りました。私の電源の切り方が悪かったのかもしれません。
本来なら、主電源を落としてから電源プラグを抜くべき所を、私はいきなりプラグを抜いたのです。
プリンタやスキャナならそれでも良かったかもしれませんが、FAXの場合は通信中の可能性がありました。

たとえ静かにスリープしていても、複合機はいつも稼働している可能性を考慮しなければなりませんでした。
この複合機はリース期間が終わって再リースしたばかりでしたが、つまり故障する頃合いなのかもしれません。

なんとも寒かった今日、当院は休日当番医でした。予想通り、いつもの日曜日以上の混雑でした。

固定電話は2回線あってもすぐにパンクするので、かかってきた予約電話では長話をしない作戦で臨みました。
氏名や最小限の病状と連絡先だけを尋ね、あとは携帯電話で折り返して病状を尋ねることにしたのです。

その結果、固定電話も携帯電話もパンクしてしまいました。
朝のうちに夕方までの予約枠が埋まりましたが、そんなことはお構いなしに、電話は途切れずかかってきます。
電話が繋がらないのでしびれを切らして直接来院される方もいて、窓口のやりくりは困難を極めました。

今日の市内の当番医は、小児科を標榜している医療機関が当院1カ所のみという割り振りの悪さ。
しかも、日頃も日曜診療をしている当院を当番医に当てることは、市内の休日診療体制にとっては不利です。
その意味で、今後は当番医の分担を返上しようかと、今日は本気でそう思いました。

受診者は全部で86人。PCR検査を43人に、抗原検査は33人に行うという、発熱外来メインの当番医でした。
その抗原検査の陽性者は21人。陽性率は6割を超えています。明日判明するPCRの結果は果たしてどうか。

発熱外来における新型コロナの検査法は、「核酸検出検査」と「抗原検査」に大別されます。

核酸検出検査とは、ウイルスの遺伝子（核酸）を増幅して検出する方法で、「PCR検査」もその一種です。
PCR検査は、温度の上げ下げと酵素反応によって時間をかけて核酸を増幅する、感度の高い検査法です。

抗原検査は、ウイルスの構成タンパクを検出する方法で、「定性検査」と「定量検査」があります。
定性検査は、感度では劣りますが簡便で迅速に結果が出るので、医療現場以外に家庭でも利用されています。
定量検査は、核酸検出検査並に感度が高く、空港検疫等で使われています。

さて、当院で行っているのは、PCR検査と抗原定性検査です。
前者は外部の検査センターに検査を委託するため、結果判明までに半日〜1日以上かかります。
後者は院内で鼻腔または鼻咽腔拭い液によって行い、最近ではインフルエンザとの同時検査も増えました。

問題は、とくに日曜祝日の場合は、検査センターが休業のため結果が出るまでに時間がかかることです。
その待ち時間を嫌って、抗原検査を希望する患者さんも多いのですが、そうなると偽陰性が増えてしまいます。

そこで登場するのが、温度の上げ下げを伴わない「等温核酸増幅法」です。検出時間が短いのが特徴です。
その等温核酸増幅法のひとつに「NEAR法 (Nicking Enzyme Amplification Reaction）」があります。
すでにこれを導入している医療機関がかなりあり、短時間で高感度の検査が出来ることをウリにしています。

当院でもだいぶ前から、NEAR法の検査機器の導入を検討してきたのですが、時期を逸して今に至ります。
しかしこのたび遅ればせながら、当院でもNEAR法を導入することにしました。
PCR検査並の高感度でありながら、準備も含めて20分以内に結果が出るので、有効なツールになりそうです。
加えて、鼻腔拭い液を用いるので、乳幼児でも検査ができることも、当院の場合にはとても重要なことです。

というわけで、ついに検査機器の購入を決定。近日正式に発注予定。稼働は来月。続報を待て。

問診あるある。

「子どもが熱を出しました」「どのぐらいの熱ですか」「あ、いまは下がってます」

対応例１「だ・か・ら、どのぐらいの熱が出たんですかって」（気持ちはわかりますが、コレはダメ）
対応例２「そうですか。で、下がる前の熱はどのぐらいでしたか」（普通の対応）
対応例３「そりゃ良かった。でもまた上がらないといいですね。高いときは何度ぐらいでしたか」（模範回答）

「おいくつですか？」「来月3歳になります」

対応例１「だ・か・ら、尋ねてるのは来月じゃなくていまの年齢でしょうが」（ダメ）
対応例２「ということは、いま２歳ということですかね」（皮肉めいてて、コレも避けたい）
対応例３「そうですか。もうじき３歳になるんですね」（模範回答）

尋ねたことに対して少しズレた返答が来たとき、いちいち「噛み付く」のでは互いに良い気分にはなりません。
むしろそのズレに沿うように「食い付く」対応で臨むのが吉。最近わかってきた境地です。

久々に、当院の迅速検査でインフルエンザと診断するケースが出ました。約2年10カ月ぶりです。A型でした。

今年（こそ）はインフルエンザが流行するだろうと予測して、当院の発熱外来でもずっと警戒してきました。
コロナの抗原検査をする場合は、コロナの濃厚接触者でもない限り、インフルの同時検査を勧めています。
あるいは、コロナのPCR検査とインフルの抗原検査を同時に行う場合もあります。

コロナ陰性ならインフルと診断せよと厚労省が言うぐらいですから、同時検査のハードルは低いのです。
しかもコロナとインフルの同時検査は同じ綿棒で実施出来るので、患者さんの負担も軽くて重宝しています。

熊本市の、定点あたりのインフルエンザ報告数は、10月までは0でしたが、11月はジワジワ増えています。
問題は、今日のようなインフルエンザの方が、コロナの発熱外来の中に紛れ込んでくるということです。
未明から発熱と咽頭痛があり、今朝から嘔吐を伴い39度台の熱。コロナと区別がつかないじゃないですか。

多くの園でクラスターが発生しています。コロナが20人出ているという園もあるようです。
インフルの同時流行が起きたらとても厄介です。インフルエンザワクチンの接種が推奨されるべきでしょう。

さらに言うなら、あまり人気は無いですが、小児への新型コロナワクチンの接種も検討すべきかもしれません。
そんなわけで、乳幼児へのコロナワクチンも希望があれば接種すべく、予約受付を開始したところです。

もう何週間も前から、土曜日の午後はたいてい、ワクチン接種専用の時間帯にしています。今日もそうでした。

新型コロナワクチンは、原則として当院でこれまでの接種をしてきた方に限定して、予約を受け付けています。
「もう接種しない」「少し考える」などの慎重派の方もいますが、「すぐ接種したい」方も少なくありません。
10月からオミクロン株対応ワクチンに切り替わった時点から、少し接種希望者が増えた印象もあります。

インフルエンザワクチンも予約接種を進めています。ネット予約枠は、何曜日でもすぐ一杯に埋まります。
今年こそインフルエンザが流行するかもしれないと考えましょう。タカをくくったら痛い目に遭います。
お子さんには、他の定期接種ワクチンとの同時接種もオススメです。

このように、土曜日の午後には原則として一般診療をお断りしています。ご了承ください。
そのかわり、日曜日の発熱外来には、可能な限り多くの方に受診していただく覚悟です。
ただし土曜にしても日曜にしても、PCR検査を委託している検査センターの受け入れ体制に難があります。
日曜に採取したPCR検査の検体は、実際には月曜からの検査開始となり、結果が出るまで時間がかかります。

発熱外来の受診者にお願いしたいのは、来院前にできるだけ、自宅で抗原検査を行っていただきたいことです。
もちろん「医療用」でお願いします。「研究用」はダメ。陽性が確認できれば、当院での確定検査は不要です。
なんなら、受診自体も不要です。とりあえず、電話でご相談ください。アポなし受診がいちばん困ります。

「勤労感謝の日」の今日は、新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンの接種専用日としました。
「文化の日」にもかなり多くの接種を行いましたが、今日は朝から夕方まで完全に、接種だけを行いました。

発熱外来を受診希望の方はお断りせねばならず、申し訳ありませんでした。
以前から、今月の祝日はワクチン接種に使うつもりでした。発熱外来も大事ですが、ワクチン接種も大事です。

午前中59人にコロナワクチン、そのうち12人にはインフルエンザワクチンも同時接種しました。
昼休みをはさんで午後は、ネット予約のインフルエンザワクチン接種を49人に行いました。
どちらか一方だけなら120人に接種することもできたのですが、それぞれ希望者が多いため折半しました。

コロナワクチンは、前回の接種から3カ月余りの方も多く、次はいつになるんだろうかと誰もが思っています。
年明けたらすぐ6回目でしょうかねぇ、という笑えない冗談も出ます。でもたぶん、春には6回目でしょう。

10月から接種しているオミクロン株対応ワクチンの接種で、ひどい副反応が出た人は当院では幸いいません。
回数を重ねるほど副反応がひどくなる、と覚悟して来る方もいますが、意外と平穏な経過のようです。

同時接種した方に重大な副反応が起きたら、補償の観点からも、それはコロナが原因だと考えるべきでしょう。
国が同時接種を推奨しているので、その考え方で問題はないはず。その意味では同時接種がオススメです。

「電話が話し中で繋がらないので来た」という方が、とくに日曜日には何人も来院されます。
申し訳ありません。電話は2回線あるのですが、休日は受診希望者が多くてすぐにパンクしてしまうのです。

病状にもよりけりですが原則として予約診療なので、朝から直接来院されても診察は夕方になったりします。

「直接来たのに夕方まで待たされるのか」などと思われるのは当然です。
しかし、予約なしの方が何人も割り込むと、予約して順番を待っている方の診療がどんどん遅くなります。
予約なしでも直接行けばすぐに診てもらえるとなれば、予約システム自体が意味をなさなくなります。

「電話回線を増やしたらどうなのか」というご意見も頂戴します。
でも、運良く電話が繋がった人だけでも予約が満杯になるので、電話回線を増やしたところで結果は同じです。
回線を増やせば増やした分だけ、予約枠が全部埋まるのが早くなるだけの話。たぶん、よけい苦情が出ます。

「キツいから来たのに、すぐ診てもらえないのか」というお気持ちはわかります。
しかし、高熱が出ている高齢者や乳幼児が何人も、予約して診察順を待っているのが現状です。
病状や年齢等を考慮した上で、緊急性がないと判断した方は順番通りお待ちいただいています。あしからず。

電子カルテの更新作業がすべて終わりました。開院以来最大の作業となりました。けっこう苦労しました
新バージョンにするためには、すべての端末のOSを更新せねばならず、端末自体の買い換えも必要でした。
サーバーと予備サーバーは既存のMacを使いましたが、6台のクライアント機のうち3台は、新規購入です。

その新しい3台のうち2台はMacです。OSは（ほぼ）最新の、「macOS 12 Monterey」です。
ところが更新作業後に電子カルテを立ち上げると、終了時に「予期しない理由で終了しました」と出ます。
電カルメーカーに訪ねたら、「OSが新しすぎると、そのようなアラートが出ます。問題はありません」だと。

たしかに電カルを最新OSで稼働させることは不安でしたが、新規購入したMacだとどうしようもないですね。

むしろ問題は、新しく買ったWindows機の方でした。こちらも最新OSの「Windows11」です。
初期設定から電カルソフトのインストールまでは順調でしたが、印刷がどうしてもうまくいきません。
ラベルプリンタをUSB接続、複合機をLAN接続したのですが、印刷時にプリンタが選択できないのです。
昨日からずっと試行錯誤した後、ようやく今日の午後に解決しました。問題は、OS（Windows11）でした。

環境設定の「Windowsで通常使うプリンターを管理する」のスイッチを、オフにする必要があったようです。

これがオンだと、Windowsが勝手に、よかれと思うプリンタを選んでしまうんですね。余計なお節介です。
Windowsユーザーなら難なく解決したかもしれませんが、Mac派の私が解決するまでには丸1日かかりました。
毛嫌いしてきたWindows機は、たまに作業をすると今回のようにトラブるので、やっぱり好きになれません。

「二類感染症患者入院診療加算」の、11月以降の再々々延長が決まりました。

新型コロナウイルス感染症の「発熱外来」に対する、診療報酬の加算措置の延長です。
前回はわずかに1カ月延長されただけでしたが、今回は大胆にも、2月末までの4カ月延長です。
さらに3月末までの、点数を減額した上での1カ月延長も決められました。
つまり、今後さらに延長を繰り返したとしても、減額された状態での延長となることだけは確実です。

今回の（11月の）延長には、発熱外来における一定の必要条件があります。
（1）今月新たに発熱外来を始めた
（2）発熱外来の対応時間を、以前よりも週に30分以上拡充した
（3）新たに、過去に通院歴の無い患者にも拡充した
（4）発熱外来枠を、週に8枠以上（＝週に4日相当以上）確保している

なんかケチ臭い条件ですが、当院は元々（4）を満たしているので、なんの支障もありません。
しかし、発熱外来の対応時間には拡充を求める一方で診療報酬は減らすというのは、チグハグじゃないですか。

接種希望者が多いインフルエンザワクチンも、発熱外来との時間帯分離のために、接種枠が限られています。
最近では、土曜の午後は発熱外来を休止して、ワクチン接種専用にすることも増えました。
来月の2回の祝日を、コロナとインフルワクチンの接種専用日にする予定であることは、前に書いた通りです。
市民ニーズに応えようとすれば、いまは発熱外来にばかり時間を割いてはいられないのです。

私にとっては「必要悪」でしかないWindows機を、また一台買ってしまいました。だって必要だからです。

電子カルテ用の端末を「オールMac」にすると、先日決意表明したばかりでしたが、ここにきて断念しました。
当院の「ミニカルテ」を印刷するためのラベルプリンタが、どうしてもWindowsでなきゃ作動しないのです。
Macで「AirPrint」しようと考えていましたが、試してみるとオートカットがうまくいかないんです。
そのままでは印刷するたびにハサミで切る必要があり、事務の担当者には余計な作業を強いることになります。

世の中のPC周辺機器って、ことごとくWindows用に作られてます。だからMacで使える機器が少ないのです。
スマホやタブレットではApple製品がトップシェアなのに、パソコンではMacは今もマイナー勢力なのです。

お役所に提出する書類は、しばしばExcel文書。どうしてそういう風に、Mac利用者をいじめるんですかね。
Mac版Excelで作業しても、行ズレが起きたりマクロが働かなかったりと、けっこう苦労するんですよ。

いちおう言っておきますけど、Microsoft Excelは、元々はMac専用の（＝Mac用だけの）ソフトですからね。
ところがそのMicrosoftがWindowsを開発してからは、Windows用Excelが本家になってしまいました。

ま、いいですよ。WindowsとMacの関係は、車で言うなら、国産車vsドイツ車、みたいなものですから。
そんな風に自分を慰めつつ、30年以上もMac一筋。特殊用途にのみ、Windowsを使っているのです。

厚労省から「不幸のメール」が届きました。だいぶ前に受け取った補助金の、一部の返還を求めるものです。

「令和2年度インフルエンザ流行期に備えた発熱患者の外来診療・検査体制確保支援補助金」の返還です。
一見「インフルエンザ」という名前が付いていますが、もちろん新型コロナの発熱外来に対する補助金です。

「インフルの時期が来るけど、コロナの発熱外来のために時間を割くなら補助金出すよ」という制度でした。
発熱外来の時間を確保しておきながら実際はコロナ診療が行われなかったとき、その機会損失を補うものです。
したがって、実際にコロナ診療を行った場合には、補助金が差し引かれることになります。

当院は、目一杯「診療・検査体制」を確保すると概算請求し、請求した補助金の半額がまず交付されました。
残りの半額は、診療の実態に即した「事業実績報告書」を提出することで、精算されるはずでした。
ところが厚労省は、提出した報告書の精算額を無視して、当初の概算の残りの半額分を全額交付したのです。

きっと忙しかったのでしょうね、厚労省は。で、とりあえず多めに交付しときゃ文句は出ないだろうと考えた。
たしかに私にも不満はありませんでした。が、本来は返還すべき巨額な補助金が、宙ぶらりんになりました。
いつか急に返還しろという連絡が来るに違いないと、ずっと考えていましたが、それから1年以上たちました。

今日のメールは、「12/26までに返還してほしいけど、可能かどうかを10/26までに回答しろ」という内容。
さすがお役所。いくら時間がたっても、1円たりともウヤムヤにするはずがないですよね。
もちろん私は、「12/26までに返還可能」と回答しました。だって、早く精算して債務から逃れたいから。

電子カルテの端末の、ソフトウェアの更新作業を進めています。
現有の、サーバー1台（Mac）、クライアント6台（Mac5，Windows1）のソフトをすべて、入れ替え中です。

2年前からの懸案でしたが、ここまで引っ張ってきたのは、旧バージョンのソフトでも困らなかったからです。
ところが電子カルテの業者から最近、そろそろ更新しないとサポートが難しくなると知らされました。
その期限は今月末。急な話です。大慌てです。

新バージョンにOSが追いつかないため、7台のうち4台は本体を更新します。残り3台は、OSのみ更新します。
新Macのうち2台は、実は令和2年度のコロナ対策の補助金で購入した物ですが、ずっと寝かせていました。
さらにもう1台、唯一のWindows機は、パステルカラーの新しいiMacに入れ替えることにしました。

プリンタとの関係でやむを得ずWindowsを1台だけ使ってきましたが、そんな不本意な状況ともおさらばです。
こんな風に、Apple製品を新たに買ったりOSを更新したりするのって、実は大好きな作業なのです。

そういえば、実家の母のガラケーも、サポート打ち切りを通告されています。スマホへの買い換えが必須です。
と思っていたら、大画面の「iPhone 14 Plus」が出ましたね。近いうちに母とショップに行ってみましょう。

新型コロナの発生届は、数は減りましたが、今でもときどき届け出て（＝HER-SYS入力して）います。
ところが入力後にしばしば、保健所から問い合わせが来ます。その症例は本当に発生届の対象なのかと。
まるで保健所が、私の発生届に難癖を付けて、なるべく届け出ないように指導してるように感じるほどです。

届出対象の4類型のうち、年齢（65歳以上）・入院の必要性・妊婦の場合は、何の問題もなく受理されます。
しかし基礎疾患を有する人の場合、コロナ治療薬か新たな酸素投与をしなければ届出の対象外です。
基礎疾患をいくつも抱えている方でも、64歳以下でラゲブリオ等の処方を希望してない方は対象外になります。

保健所から問い合わせが来るのは、私がラゲブリオ等を処方したことをHER-SYSに書き漏らした時です。
「先生の届け出たケース、発生届の4類型に入らないみたいだけど、どうなの？」
「あ、ラゲブリオ処方したことを書き漏らしてました〜」

発生届の制度は劇的に変わったというのに、HER-SYSの入力フォームがほとんど刷新されていません。
なぜ届け出たのか、4類型のどれに属するのか、それを明確にする入力欄がいちばん必要なのに、ありません。

届出対象外のケースの年齢別人数だけを報告する「日次報告」も、ここだけの話、うっかり忘れがちです。
毎日集計され発表されている新規感染者数は、以前ほどの正確さがなくなっていることは確実でしょう。

「ハッピーマンデー」の前日の日曜日である今日、当院は「ワクチンサンデー」となりました。

連休中の日曜日のPCR検査は、時間帯によってはその結果が出るのが連休明けになってしまいます。
なのでこのところ連休中のPCR検査は、月曜（祝日）にまとめて行うことが多くなりました。
感染者の療養期間は検査日とは無関係に発症日で決まるので、検査が遅れることのデメリットもありません。

そのような理由もあって、今日は診療時間の多くをワクチン接種に充てました。
案の定、インフルエンザワクチンの接種希望者が多く、新型コロナワクチンと併せて約80人に接種しました。
もちろん、診療とインフルワクチン接種とコロナワクチン接種は、それぞれ時間帯を分離して行いました。
インフルとコロナの同時接種は、コロナワクチンの接種時間帯にインフルも接種する形で行いました。
間違いのないように同時接種を行うためには、これが最も安全確実な方法だと考えています。

今日のような連休はそう多くはないですが、じつは毎週の土曜・日曜でも同じような状況になっています。
土曜のPCR検査のほとんどが、やはり検査センターの都合もあって、その結果が出るのが月曜になるからです。
ならばと、この時期なので土曜日にインフルエンザワクチンの予約枠を作ったところ、すぐに埋まりました。

今月後半から来月にかけての土曜日のネット予約枠は、作れば作るだけ埋まってしまう状況です。
たぶん日曜日に枠を作ればそれ以上の瞬殺でしょうけど、発熱外来を優先するためにまだ枠は作っていません。
このまま第7波が収束すれば、来月は（第8波が来るまでの間に）ワクチン接種に力を入れる月になりそうです。

つるはらクリニックは、開院15周年を迎えました。
これもひとえに、皆様方の温かいご支援のおかげです。厚く御礼申し上げます。

当院はこのところ、日曜・祝日にも発熱外来を行っている熊本では希有な医療機関、という位置づけです。
そのために、以前からかかりつけの方々が受診しにくくなっていることは、本当に申し訳なく思っています。

コロナ禍を経て思ったことは山ほどありますが、今日は記念日ですから「建設的」な話（妄想）を。

「改築するんですか？」と私が尋ねますから、皆さんは気の利いたプランを答えてください。はい、円楽さん。

（1）ドライブスルーで受付や会計ができるような、「循環型」の駐車場構造にする
駐車場は入口と出口が別々で一方通行。スルー部分は全部屋根付き。なんなら駐車場全体が屋根付きでもいい。
門前薬局との間のフェンスをとっぱらえると、絶対便利なんですけどね。法的には可能なのか？

（2）小さくても多くの隔離診察室を作り、各部屋には屋外から直接出入りできるようにする
隔離や検査を要する受診者が何人も来院すると院内では処理できず、今は駐車場を活用しています。
しかし、真夏や真冬や雨の日には、ひどい目に遭います。診察室がたくさんあればいいのにと、いつも思う。

もちろん改築の予定などありません。現有の設備でどのように工夫できるか、日々考えているところです。
16年目のつるはらクリニックは、そろそろ「本業」の方へ軸足を戻したいですね。よろしくお願いします。

月曜の夜と言えば、半泣き作業が定着しています。土日のPCR検査の「しわ寄せ」が来るのです。
今日は台風が接近しているので早く帰りたかったのですが、そういうわけにもいきません。

診療終了→PCR検査の電話連絡→HER-SYS入力→入院チェックシートのメール送付、という一連の作業です。
発生届の件数は26件とあまり多くはなかったのですが、全部終わってみたら5時間かかっていました。

悪評高いHER-SYSも、割り切って最小限の入力をしているので、慣れれば1件2分もかかりません。
熊本市独自の入院チェックシートが面倒です。重症化リスクのない症例まで書かされるのがいけませんね。

やはりいちばん時間がかかるのは電話連絡です。
コロナじゃないだろうと思って受けたPCR検査が陽性だった方はみな、驚き、困惑されます。
仕事や学校のこと、家族への濃厚接触を心配し、「ついにオレもコロナかよ」と、落胆を隠しきれません。

コロナは1回感染したからといって「無敵状態」になる訳ではありません。2度罹患することも多いからです。
療養期間が終わって体調が回復したら改めて、悲しいけれども、コロナ対策の再始動が必要なのです。

発熱外来の受診希望者はまだ多く、朝から予約の電話が引っ切りなしにかかってきます。
夕方までの予約枠は朝のうちに埋まり、以降の電話は「受付不可能」を伝える対応に終始することになります。
このようなことは以前から日曜日にはありましたが、7月以降は激しさを増し、いまでは平日も同じ状況です。

「ずっと40度出ています」「何度も吐いています」「オシッコが出てません」「息苦しいと言ってます」
そんな電話までお断りするのはしのびなく、とくに具合の悪い方には来ていただく場合もあります。

「もう何軒も断られました」「やっと電話がつながったのです」「明日仕事なんです」
こういう感じの方は残念ながら、受付していたらパンクしますので、一定数以上はお断りすることになります。

ところで、予約受付をお断りしても「なんとかしてくれ」と「ごねる」方が、じつは最近減ってきています。
発熱外来のパンク状態がテレビ等で報じられて、それなりに理解が得られているからかもしれません。

もうひとつ。自宅で抗原検査を行った上で来院される方が、このところとても多いですね。
諸事情を考慮して信頼に足る検査結果であれば、そのまま確定診断をさせていただくこともあります。
改めて確定検査を行うのと比べて、発熱外来の混雑を減らし、診断確定を早め、医療費を節約できます。

今日は珍しく、日頃ならPCR検査をするケースで抗原検査の希望者が多く、しかも陽性率が高くて驚きました。
もしかするとBA.5株は抗原検査で検出されやすいのか、検査のタイミングが皆に「わかってきた」のか。

当院では、午後2時台は通常、子どもの予防接種専用の時間帯としています。
今日も8人の接種を計画していました。ところが、実際に接種できたのは3人だけでした。
2人は風邪症状のため見合わせ、3人は本人または家族の新型コロナ感染のために延期としたのです。

家族内での感染によって、スケジュールの過密な乳幼児の定期接種が、どんどん延びてしまいます。

生活習慣病で定期的に受診される方でも、同じことが起きています。
今日も2人の方が、ご家族の新型コロナ感染を申告されたため、検査等を延期して薬の処方のみを行いました。

貧血によると思われる微熱がある方も、まず念のため抗原検査をして、それから血液検査等を行っています。
尿路感染症や甲状腺機能亢進症の疑いがある方でも同じ対応です。

血液検査や、まして点滴のような処置を行う場合には、万一を考えて事前の抗原検査が必須です。
しかし、抗原検査によって100％確実な陰性診断が得られるとは思っていません。リスクは残ります。

無症状の方ですら、新型コロナに感染している可能性を否定することはできません。
どれだけ注意しても、私もいつかはコロナに感染するかもしれないと、覚悟はできています。
ただ、たとえ感染しても他人（スタッフや患者さん）にうつさないこと、それを肝に銘じています。

岸田首相が新型コロナウイルスに感染しました。
2年前にジョンソン英首相がコロナに感染した時、そりゃこの人なら感染もするだろうと思いました。
その半年後にトランプ米大統領も感染しましたが、その時の感慨も同様。自業自得とさえ思いました。
なぜなら彼らはコロナを見くびっていたからです。

ところが日本の首相も感染しました。彼がコロナを見くびっていたとは思いません。ただ感染力が強いのです。
さいわい、ジョンソン氏やトランプ氏と比べれば症状も軽く入院不要のようですが、まだ油断はできません。

当院の発熱外来での経験上は、発症の2,3日後の病状が重く、咳はたいてい発症3日後ごろからひどくなります。
岸田首相のは昨日発症なので、病状はまだこれから悪化する可能性があります。

現時点では執務可能なため首相臨時代理は置かず、公邸を官邸内とオンラインで結んで指揮するそうです。
そういえば先月末にコロナに感染した大西熊本市長も、自宅からリモートで仕事をしていました。

これは心強いですね。万一私が感染した時には応用できそうです。
すなわち私は、代診をおかず、「院長室からリモートで診療や検査や予防接種に当たる」つもりだからです。
一般診療に加えて発熱外来やワクチンの接種で忙しいこの時期に、のんびり療養している暇はないのです。
「有事」の際の人員配置や動線確保などは、早めに真面目に煮詰めておいた方がよいかもしれませんね。

新型コロナの新規感染者数が全国で過去最多となりました。病床ひっ迫が各地で問題となっています。
熊本も大変な状況です。当院の発熱外来も、平日なのに朝のうちに夕方までの予約が埋まってしまいます。

日曜祝日ならわかりますが、どうして平日にこれだけ受診希望者の電話がかかってくるのでしょう。
相談センターが当院を優先して紹介してるのならやめてくれと、声を荒らげて言っておきたいアララギ派です。

喘息でお困りの方やイスから転落した子どもなど、いろんな方からの診療依頼をお断りすることになります。
たとえ当院に来院された方でも、病状によっては、予約なしでの受診はお断りしてお帰りいただいています。
こういうのも、医療ひっ迫の一面なのでしょう。

抗原検査キットや無料PCR検査で陽性が出たと、「証拠品」持参で来院される方も増えました。
病状や周辺状況が了解できるのであれば、当院での検査を省略して新型コロナと確定診断しています。

新型コロナと診断した2,3日後に、高熱が続くとか、咳がひどいなどと訴えて来院する方も増えてきました。
ご本人に来院していただき、呼吸困難や低酸素等の疑いがないことを確認した上で、処方を行っています。
適応があれば、この時点で「ラゲブリオ」などの新型コロナ治療薬を処方する場合もあります。

新型コロナの重症化の早期発見のためには、確定診断後のフォローこそが重要です。
コロナと診断された方は往々にして受診をためらいがちですが、高熱やひどい咳を我慢しないでください。
それに、コロナ確定診断後の医療費は全て公費負担となるので、患者さんの自己負担はありません。ご安心を。

祝日ですから、当院の発熱外来は日頃の日曜日以上に、混み合うことが予想されていました。
確かに、朝の9時過ぎには夕方までの予約が埋まったので、県の担当者に紹介中止の連絡を入れました。
ところがその担当者曰く、「祝日は休診だと思い、今日は発熱外来の紹介をしていませんでした」と。
じゃあ、どうして朝から予約の電話が混み合ってたんでしょうね。

明日から当院は、5日間のお盆休みに入ります。夏の５連休は多分、開院以来最長です。
臨時休診の3日間を火曜・金曜の定期休診日が挟んでいるだけなのですが、結果的には異常に長い休診です。

休診中にやることはたくさんありますが、例えば電カル端末のMacのOSのアップデートも計画中です。
今メインで使っている診察室のMacでは、OSが古くてHER-SYSにログインできないのです。
HER-SYS入力のために、いちいち院長室まで移動する不便さを、そろそろ解消しなければなりません。

新しいOSはもちろん、「クリーンインストール」を行います。
これにはHDDを初期化する作業を伴い、Macはスッキリ爽やかになりますが、多分、1日仕事です。
コロナが落ち着いてから行うつもりでしたが、待っていてはキリがないので、お盆休みに行うことにしました。

さて今日は、PCR検査が54件、抗原検査は18件でした。
検査センターとの兼ね合いでPCR検査を17時で打ち切ったので、その分、今日は抗原検査が多くなりました。
PCRの結果は明日判明します。明日は、電話連絡とHER-SYS地獄が待っています。覚悟しています。

新型コロナワクチンの接種歴については、先日も触れたようにHER-SYSの入力項目から削除されました。

初期のHER-SYSには、すべての接種回のワクチンのメーカーと接種日を記載する必要がありました。
最近はそれが、ワクチンの接種回数と、最終ワクチンの接種日とメーカーだけになっていました。
そしてついに今回、ワクチンについては、接種歴の有無も何も記載しないでよい仕様になったわけです。

つまり厚労省は、ワクチン接種歴と新型コロナ感染の関連については、全数調査を断念することにしたのです。
これは英断です。ただし重要な医学的解析なのでおそらく、サンプリング調査等は行われることでしょう。

一方で、熊本市の入院チェックシートには、「接種回数が1回以下」かどうかを記載する欄が新設されました。
それが重症化リスク因子と考えられるからですが、医師の作業量削減の流れに逆行する仕様変更です。
とは言え、そのぐらいの情報の提供なら、私も労を惜しむつもりはありません。

ワクチン接種歴とコロナの感染性や症状との関連については、私も以前から興味はあります。
少し前まで（BA.5出現前？）、ワクチン接種した方は、コロナに罹っても高熱が出にくい印象がありました。
ところが最近は、3回接種者でも4回接種済みの方ですら高熱が出ます。もしかするとBA.5の特徴でしょうか。

そんな分析も、私の僅かな経験では誰かに吹聴できるものではありません（と言いつつブログには書いてる）。
だとしても、他人の受け売りではなく自験例による考察を語ることには、一定の説得力があると思うのです。

発熱外来の面倒なところは、診療そのものよりも事務作業だと言う人がいます。私です。
実際、HER-SYS入力と入院チェックシートの作成作業に、私はずっと（いつから？）忙殺されてきました。

厚労省が、その負担軽減のためにHER-SYS入力項目の大胆な削減を打ち出したことは、昨日書いた通りです。
重症化リスクの低い患者においては、氏名、性別、生年月日、報告日、住所、電話番号のみでOKだと。

そこで念のため保健所に尋ねると、熊本はまだ「健康フォローアップセンター」が開設されてないので・・・
つまり体制が整っていないので、もうしばらく、これまで通りにお願いしたいとのこと。
いやいや、それでは厚労省の改革の趣旨に反しませんかと。発熱外来の疲弊をどうしてくれると（心の中で）。

最終的に、上記６項目にフリガナと発症日を加えてくれたらそれでいいです、という保健所の言質を得ました。

となると面倒なのは、熊本独自の「入院チェックシート」です。
チェックシートの煩雑さは、HER-SYSを簡便にした趣旨に反しませんかと、そう正論で問いただしました。

これに対して保健所の対応は明確ではありませんでしたが、概ね私の思った通りにやらせてもらえそうです。
これからは重症化因子を持つケースに集中して（軽症例は手抜きして）、メリハリのある報告で臨みましょう。

とりあえず今夜の発生届は、最小限項目のHER-SYS入力としました。これでだいぶ、気が楽になりました。

毎日のように発熱外来の苦労談を書くのも芸が無いですが、旬の話題なので書きます。

昨日のPCR検査41件のうち陽性は28例でした。この陽性率68％は2月頃とまったく同水準です。
このように高い陽性率は、検査が追いついていない証。もっと検査したらもっと感染者が見つかるはずです。

とはいえ、もはや私は検査数を増やせば良いとは思っていません。
発熱外来のひっ迫や疲弊を問題にしているのではなく、もう、どうせ全数把握はできていないと思うからです。
臨床上ほんとに重要なケースに限定して検査を実施したいぐらいですが、現時点ではそうもいきません。

感染後の職場復帰前に、会社から「陰性証明」を求められたからPCR検査してほしい、という方がいます。
それは保険が利きませんよと言えば、自費でもいいです、いくらですかと応じられてしまいます。

PCR検査は会社が認めてくれないとか、時間がかかるから抗原検査をしてほしいという方も、一定数います。
抗原が陰性なら、すぐ夜勤に出るという発熱者もいます。そういう方に抗原検査するのには抵抗ありますね。

当院は、新型コロナ感染の発見と治療（隔離等を含む）のための「行政検査」を行う発熱外来です。
社会的理由による検査は行なっていません。自費でいいからお願いしますと言われてもお断りです。

2週間ぶりに今日も、休診日を返上して新型コロナワクチンの接種専用日としました。
わずかながらファイザーのワクチンも入手できたので、午前中はファイザー、午後はモデルナを接種しました。
両者は希釈の有無や、接種量が違うので、同一日にその両方を接種する場合には、とくに注意が必要です。

休診日に接種するなんて大変ですね、と言ってくれる方がいますが、褒められるほどのことでもありません。
なにしろ、明日土曜は臨時休診しますから、「休診日を返上」なんて偉そうに言うことがおこがましいのです。

最大のメリットは、発熱外来や他の外来者に邪魔されないこと。今日は完全に、接種だけに専念できました。
被接種者の方々にとっても、今日は接種専用の「クリーン」な日であることで、一層安心ができるでしょう。

まとまった数の接種を行うと、その準備を効率良く行うことができます。一種のスケールメリットです。
また1日に50人以上に接種すると、熊本県から補助金が出ます。これも決して無視できない制度です。

さらにもうひとつ、休診日を返上して接種をすると、接種の委託料が加算されて休日料金となります。
これはインチキではなく、ちゃんと認められている裏技です。

そんなこんなで、いろんなメリットを求めて、8月や9月もまた金曜日に接種専用日を設定する予定です。
その代わり土曜休診が増えますが、これは日曜の地獄の発熱外来前の体力温存期間として、有意義なのです。

「発熱患者専用ダイヤル」や「新型コロナウイルス感染症専用相談窓口」に電話がつながらない問題。

やっと電話がつながって当院の紹介を受けたものの、こんどは当院に電話してもなかなかつながらない。
その顛末は、2パターン。いずれも悲惨です。

（1）やっと電話がつながった患者さんに、「当院はもう予約が一杯です」とお断りする
（2）どうしても電話がつながらないので直接当院に来た方にも、「当院はもう予約が一杯です」とお断りする

「どうして診てもらえないのか・検査してもらえないのか」と、多くの方が困惑、もしくは少々お怒りです。
しかし、早朝から予約を入れて順番通り来院した方よりも、予約せずに来た方を優先するわけにはいきません。
そもそも、当院のキャパなど考えずに無限に紹介し続ける、市の「ダイヤル」や県の「窓口」が問題でしょう。

その相談窓口に紹介ストップの連絡を入れようにも、発熱者が使う番号にかけたのでは、つながるはずがない。
もっと別の、医療機関用の「緊急裏番号」を教えてもらおうと、県の健康危機管理課に電話しました。
すると担当者の個人携帯番号を教えてくれました。これはなかなか臨機応変で親切な対応ですね。ありがたい。

平日なのに今日も発熱外来の予約電話が多いので、朝のうちに早速その電話を使わせていただきました。
ていうか、平日なのに発熱外来の予約が朝から当院に殺到するって、どうしてなんでしょうね。