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資格喪失後の受診
- 2016/08/23(Tue) -
勤務先の変更等で保険証が切り替わると、それまでの被保険者の資格は喪失するので、旧保険証は使えません。
ところが、旧保険証で医療機関を受診する方がいます。当院の場合だと、毎月2,3人ぐらいでしょうか。

保険証に関しては、次のような義務があります。
(1)医療機関:保険証の有効期限等の「確認」
(2)被保険者:資格を喪失した保険証の「返還」
(3)保険者:資格を喪失した保険証の「回収」

このうち(2)と(3)が遅れて、資格喪失後の旧保険証が医療機関に提示された場合が、問題となります。
患者さんが何も申告しなければ、医療機関としては、その保険証は有効なものと考えるしかないからです。
よって診療後には、その保険証に記載された保険者に対して、診療報酬を請求することになります。
ところが保険者は、その被保険者の資格は喪失しているので診療報酬は支払えません、と文句を言ってきます。

つまり保険者は、保険証の回収が遅れたことは棚に上げて、医療機関にレセプトを叩き返してくるのです。
医療機関には落ち度がないので拒否できますが、そうすると保険者と被保険者が、少々面倒なことになります。
被保険者に負担をかけまいと、医療機関が泣き寝入りすれば丸く収まるので、保険者はそれを期待します。

そのような保険者の態度に私は嫌気がさして、最近はレセプト返戻を拒否する方針です。
医療機関はまじめに診療しているのだから、保険者も自分の仕事をきちんとしてほしいものです。
受診する患者さんもはくれぐれも、資格を喪失した保険証は出さないように注意してください。

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