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保険証確認してますって
- 2017/05/22(Mon) -
健康保険の「資格喪失後の受診」が絶えません。
勤務先や扶養関係の変更に伴い健康保険が切り替わったのに、古い保険証を提示して受診する方がいるのです。
うっかりの場合もあるでしょうし、月末までは有効だろうと勘違いしているのかもしれません。

資格喪失後に受診しても、医療機関には保険証が有効なものに見えるので、通常の保険診療を行います。
しかしその後、とても面倒なことが起きてしまうのです。
たとえば、協会けんぽ(社保)から国保へ切り替わった方が、元の社保の保険証で受診した場合は、こうです。

(1)医者→社保:診療報酬を請求(←なんら落ち度のない、通常の手続き)
(2)社保→医者:確認書類を送付(=資格喪失してますけど保険証確認しましたか?、と難癖付けてくる)
(3)医者→社保:確認書類を返信(=提示された保険証はちゃんと確認したので、問題ないでしょ)
(4)社保→医者:診療報酬の支払(=しぶしぶ払う)
(5)社保→患者:医療費返還請求(=古い保険証使っちゃダメでしょう。医療費を返してね)
(6)患者→社保:返納金を支払
(7)患者→国保:療養費を請求
(8)国保→患者:療養費の支払

この(5)から(8)においては、社保も患者もひどく面倒なことになってしまいます。
そこで最近では社保と国保等の間で「保険者間調整」が行われるようになり、(5)以下が簡略化されました。

しかしその手間をも省こうと、(2)で医者に対して、診療報酬請求のやり直しを打診してくるわけです。
医者が、社保への請求を取り下げて国保に請求しなおせば、社保はレセプトを差し戻すだけで済むからです。
そのかわり、医療機関への診療報酬の振り込みがかなり遅れます。その分、医者は泣き寝入りです。

今月もまた当院に(2)の書類が届いたので、協会けんぽに電話しました。たぶんこれで3度目ぐらいです。
私「当院はちゃんと保険証を確認しているので、確認書類の送付は無用と言ったはずですが」
保「そうでした。つるはらクリニックさんには送らないようにしていたのですが、漏れてしまったようです」

驚きました。当院だけ特別に(2)を省くような内部規定にしていたような言いぶりです。ホントですか。
うるさく言うクリニックにだけ特例を認めているのだとしたら、それも問題です。

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