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類似名称回避責任
- 2017/10/25(Wed) -
紛らわしい名称は、ミスを誘発します。当たり前のことです。
医薬品の取り違えでは6月に重大事例が起き、最近になって注意喚起の文書が出されました。

肝性脳症治療薬「リフキシマ」を使うべき患者に、抗凝固剤「リクシアナ」を誤って調剤した死亡事故です。
血液サラサラにする薬を、そうでなくても凝固機能の低下しがちな肝不全患者に投与してしまったわけです。

処方や調剤をする際は注意せよ、なんて精神論では解決しません。電子カルテ等でチェックする仕組みが必要。
しかしそれよりも、製薬会社が薬剤名を決める時に、類似名称がないかを十分にチェックすることが大事です。

今回の2剤でいうと、リクシアナは販売開始から数年たってますが、リフキシマは昨年11月の発売です。
新しい方の薬(リフキシマ)のメーカーには、一定の責任(類似名称回避責任?)があるでしょう。

厚労省は、医薬品の取り違えを防ぐために、「医薬品類似名称検索システム」なるものを構築しています。
このシステムの詳細がいまひとつわかりませんが、それでチェック漏れしたのなら、国にも責任がありますね。

リフキシマは、一般名(成分名)「リファキシミン」が命名の由来ですが、もうちょっと考えてほしかった。
まさかリクシアナと取り違えるやつはいないだろうと、タカをくくったのか。それならば、想像力不足でした。

人がすることには、うっかりミスや勘違いや思い込みがつきもの。予想外のことは、起きるのです。
間違えないように注意喚起するよりも前に、そもそも間違いにくいようにしておくべきです。

「じゃあ、お前なら何て名前をつけるんだ?」とお尋ねでしょうか。待ってました。
「リファノーショー」でどうですか。まるで小林製薬ですが、こういうのが、間違えないんです。

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