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薬の配置と取り違え
- 2017/12/20(Wed) -
また薬の取り違え事故が報じられました。こんどは気管支拡張剤「テオドール」と向精神薬「テグレトール」。

名前は多少似ていますが、私としては、「アマリール」と「アルマール」ほどには、混同しそうにない薬です。
なのにそれを薬剤師が取り違えたのには、どのような具体的ないきさつがあったのか、それが知りたいですね。

薬が棚に五十音順に置いてあったのなら、テオドールとテグレトールの引き出しは、かなり近接していたはず。
では、名称の似通った薬剤の取り違えを、どのような方法で防げばいいのでしょうか。
棚の引き出しに、薬剤の外箱から薬剤名のロゴ部分を切り取って貼る、ぐらいしか私は思いつきません。

そこで今日、当院の隣の薬局に赴き、その管理法を見てきました。
驚いたことに、テオドールとテグレトールは、まったく別の場所に置かれていました。
これは取り違え防止のためではなく、薬局の内規によって、薬効的に特別に管理する薬だからだそうです。

それを見て思いつきました。すべての薬を、薬効別にグループ分けして配置すればいい!
抗がん剤とか、降圧剤とか、血糖降下剤といったコーナーを作り、その内部で五十音順に並べるわけです。
薬の取り違えが重大事故を招くのは、まったく別の薬効の薬剤を誤って投与してしまったときです。
薬効が異なるのに名称が似ているのが問題なのであって、同効薬の名称が似ている方がよほどマシです。

薬効別配置など誰でも思いつくことなので、すでに多くの薬局で似たような工夫をしているかもしれません。
しかしそれでも、人間のやることはわかりません。思いもよらないような勘違いをする場合もあるでしょう。

隣の薬局では、薬剤棚の引き出しのバーコードを読み取って、処方箋情報と照合してから薬を出すようです。
確実なチェックのために、けっこう面倒なことしてるんですね。

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