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まず医療機関を疑う態度
- 2019/07/08(Mon) -
無効な健康保険証を提示して医療機関を受診することのないよう、お願いします。必ず面倒なことになります。
勤務先等の変更に伴って保険証が切り替わったのに古い保険証で受診する、「資格喪失後受診」の問題です。

医療機関は、保険証に記載された有効期限を見て、被保険者の資格の有効性を判断するしかありません。
もしもそれが資格喪失後の保険証だった場合、保険者はレセプトを突き返し、診療報酬を支払おうとしません。

しかし当院では、診療時にきちんと保険証を確認しているので、いくら返戻されてもそれには応じていません。
すると保険者は、被保険者との間で問題を解決せざるを得なくなり、なかなか面倒な話に膨らんでいきます。

今日は、次のような2つのケースで、関係機関と電話折衝する羽目になりました。

(1)「資格喪失後に診療を行っているが、きちんと保険証は確認したのか」という、健保協会からの照会

私「保険証はきちんと確認した上で診療しており、レセプトが返戻されるいわれはありません」
協「では、保険証確認日を記載して、所定の回答書を回答期限までに返送してください」
私「医療機関は保険証を確認するのが当然であり、改めて照会されるには及びません」
協「保険証を確認していない医療機関がある場合もあるので、照会しているのです」
私「当院は確認しています。それで十分じゃないですか。逆に当院を疑う理由があればお尋ねしますが」
協「では、回答書の返送はけっこうです」

(2)「資格喪失後の受診であるため、診療報酬を調整(減額)しました」という、支払基金からの通知

私「保険証はきちんと確認した上で診療しており、返戻されるいわれはありません」
基「保険者(某県国保)からの資格喪失連絡によって調整したものであり、国保にお尋ねください」

私「保険証はきちんと確認した上で診療しており、返戻されるいわれはありません」
国「あ、当方の間違いでした。申し訳ありませんが、診療報酬を再請求していただけますか」
私「そちらのミスなのに、ですか」
国「お手数をおかけします」

「資格喪失後診療があれば、まず医療機関を疑え」という考え方が、支払側におけるデフォルトのようです。

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