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伝達ミス
- 2013/04/21(Sun) -
診療現場に限りませんが、誰かに何かを頼んだとき、その依頼内容が間違って受け取られることがあります。
複雑な内容ならともかく、ごく単純なオーダーでも、取り違えが起きます。
たいていの場合、その原因は「思い込み」によるものです。

いつも慣れっこになっていることであればあるほど、あまり考えずに反射的に行動してしまいます。
「ダブルチェック」といって2人で確認しても、2人そろって、同じような思い込みをすることもあります。

そもそもダブルチェックは、集中力と責任が分散するので、私は必ずしも有効な方法とは思いません。

では、伝達ミスを防ぐための、効果的な方法はあるのでしょうか。
「よく気をつけましょう」「注意しましょう」「確認しましょう」という精神論は論外です。

最近私が考案した解決策は、反射的行動を防ぐために、あえて複雑な頼み方をすることです。
どゆこと? と思われるでしょうから、例を挙げてみます。

血液検査で、Aという項目をオーダーする場合、かつては「復唱による確認」を行っていました。
 私「Aお願いします」
 看「Aですね」
しかしこのようなオウム返しでは、確認になっていませんでした。大脳が働いていなかったのです。

現在のオーダー方法では、「変換作業を伴う確認」を行っています。
 私(Aは17番と決めてあるので)「17番お願いします」 
 看(17番とはAを意味するので)「Aですね」
変換作業の際に少し頭を使うので、オウム返しにならず、依頼内容が記憶に残る形で伝達されるわけです。
妙ちくりんなオーダー方法ですが、いまのところ、伝達ミスが起きそうな気配はなさそうです。

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